DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CONSORZIATO INDICATO QUALE ESECUTORE DAL CONSORZIO CONCORRENTE

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE, AI SENSI DEGLI ARTT. 164, 167, 35 DEL DECRETO LEGISLATIVO 18 APRILE 2016, N. 50 E SS.MM.II., NEL RISPETTO DEI PRINCIPI DI CUI AGLI ARTICOLI 30, COMMA 1, 34 e 42 DEL MEDESIMO DECRETO DEI SERVIZI “UNISALENTO COMMUNITY LIBRARY” PRESSO ALCUNE SEDI DELL’UNIVERSITA’ DEL SALENTO NELL’AMBITO DEL PROGETTO SMART-IN – POR PUGLIA 2014/2020 – ASSE IV “TUTELA DELL’AMBIENTE E PROMOZIONE DELLE RISORSE NATURALI E CULTURALI” – AZIONE 6.7. “INTERVENTI PER LA VALORIZZAZIONE E LA FRUIZIONE DEL PATRIMONIO CULTURALE” – 
CUP F35B17000770002 
CODICE CIG: 8581639089 
(completare e barrare le caselle che interessano. La sottoscrizione della domanda di partecipazione deve avvenire nei termini indicati nel Disciplinare).

Il sottoscritto .............................................................................................................................. nato a ..................................................................... il .....................................................................
in qualità di (barrare la casella che interessa)
•	Rappresentante legale
•	Procuratore del legale rappresentante (giusta procura allegata alla presente in copia conforme all'originale rilasciata dal Notaio) dell'impresa 
dell'impresa ..................................................................................................................... con sede legale in ..................................................................................................................................................................
quale CONSORZIATO ESECUTORE del concorrente Consorzio (indicare denominazione e sede legale) ......................................................................................................................................................................
in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, articolo 47 in particolare e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
-	che l'impresa ha domicilio fiscale in ....................................................................................................... codice fiscale .................................... partita I.V.A. .................................................... indirizzo di posta elettronica certificata ............................................................................................. che autorizza ad ogni effetto di legge per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti la suddetta procedura;
-	che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ................................ o nel Registro della Commissione provinciale per l'artigianato .............................................................
ed attesta i seguenti dati (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione ad altro registro o albo equivalente secondo la legislazione di appartenenza):
•	numero di iscrizione ............................................
•	data di iscrizione ..................................................
•	forma giuridica .....................................................
-	che l'impresa ha le seguenti posizioni:
•	INPS numero matricola ............................................ sede ................................................
•	INAIL numero codice ................................................ sede ................................................
•	forma giuridica .....................................................
-	che l'Agenzia delle Entrate competente per territorio è .......................................................................
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-	che i dati identificativi (completare di seguito indicando nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica) dei soggetti attualmente in carico di cui all'art. 80, comma 3 D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii. sono i seguenti (compilare la voce che interessa):
•	titolare e i direttori tecnici dell'impresa individuale .................................................................
....................................................................................................................................................
•	tutti i soci ed i direttori tecnici della società in nome collettivo ...............................................
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
•	tutti i soci accomandatari ed i direttori tecnici della società in accomandita semplice ........... ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
se si tratta di altro tipo di società o consorzio
•	tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza o amministratore unico, ivi compresi institori e procuratori generali.........................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	membri degli organi con poteri di direzione o vigilanza ............................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	soggetti muniti di poteri di direzione .........................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	soggetti muniti di poteri di controllo .........................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	soggetti muniti di poteri di rappresentanza ................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	direttori tecnici ...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................-.....................................................................................................................................
•	socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiori a quattro ...................................................................................................... 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell'articolo 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii. ovvero che i soggetti cessati dalle cariche suindicate nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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DICHIARA
ad integrazione del DGUE
-	l'assenza delle ulteriori cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 1, lett. b-bis) e comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii.
oppure
(compilare solo se pertinente)
-	che nei confronti dei soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii. sussistono le seguenti condizioni:
a)	(indicare la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riferiti agli artt. 2621 e 2622 c.c. e i motivi di condanna) .......................................................................
....................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................... 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
b)	(indicare i dati identificativi delle persone condannate) ....................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................... 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
c)	(indicare se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria) .......................................................................................................................................
(compilare solo se pertinente)
-	(in caso affermativo con riferimento alle cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater)) tipologia di illecito: ..........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o self-cleaning, art. 80, comma 7 D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii.)
•	si
•	no
 (in caso affermativo) 
•	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato e/o la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?
•	si
•	no
•	se le sentenze di condanna sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all'art. 80, comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	il soggetto di cui all'art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii. ha risarcito interamente il danno?
•	si
•	no
•	il soggetto di cui all'art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii. si è impegnato a risarcire il danno?
•	si
•	no
•	l'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relative al personale idonee a prevenire ulteriori illeciti o reati?
•	si
•	no

-	che nei confronti dei soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss. mm.ii. non ricorrono le cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 2 del Codice non sussistendo cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto e che nei confronti di tali s0ggetti on è stata emessa misura interdittiva;

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-	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Luogo e data								                 
											Firma

N.B. Allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore